スタック・イン・リバース: ジグザグがいかに米国の医療を蝕んでいるか

Oct 05, 2023

米国の病院、製薬会社、医師はバックミラーを見ることをやめられず、... [+] 医療は常に逆転の状態にあります。

米国の医療は財政危機に陥っており、患者はそれを痛感している。 9,000万人近く（4人に1人以上）のアメリカ人が、低所得者向けの公的医療保険プログラムであるメディケイドに加入している。 1億人のアメリカ人が依然として医療債務を抱えているため、医療費は破産の主な原因となっている。 これらすべてが、GDPの18%を医療に費やしており、国民1人当たりの金額は他のどの国よりもほぼ2倍である一方で、最も裕福な同国12カ国の中で最悪の健康成果を達成している国でのことである。

このもどかしいほど医療の進歩が遅れていることを考えると、私はボストンの大学を出てニューヘブンの医学部に入学した日のことを思い出します。

友人 2 人が、U-Haul トレーラーを車につないで荷物を積み込むのを手伝ってくれました。 混雑した駐車場から出る時が来たとき、私にはバックするしか方法がないことがわかりました。 そこで私はバックミラーを確認し、ギアをリバースに入れ、ハンドルを右に切りました。 U-Haulは左にジグジグに曲がりました。 それから私はハンドルを左に切りました。 トレーラーは右に蛇行した。

今日の医療システムでは、病院管理者、製薬会社の CEO、医師も同様にバックミラーに集中しており、ジグザグと進み、前に進むことができません。 彼らの状況と私の状況の違いは、彼らがジグザグに進むことを選択していることです。 彼らの行動が患者を傷つける 3 つの点は次のとおりです。

2021 年 1 月 1 日、病院価格透明性規則が発効しました。 この法律は病院に対し、商品やサービスに請求する消費者にわかりやすい価格リストを公表することを義務付けている。

議会の目的は、病院の価格設定を分かりやすくし、患者が病院を選択する前に入院や通常の処置にいくらかかるかを知ることができるようにすることであった。

しかし、この規則が発効してから 2 年が経過した現在、完全に準拠している病院は 4 件に 1 件のみであると患者擁護団体は報告しています。

病院業界のリーダーらは、価格情報を一般の人々が簡単にアクセスできるようにするのは非常に困難で費用がかかると主張している。 現実は違います。 病院管理者は、病院の価格設定がどのように行われるかを一般の人々に見せたくないだけです。

それは、病院が誰が支払うかに基づいて料金を上げたり下げたりするためであり、場合によっては 5 倍になることもあります。 無保険患者は最高額の請求書を受け取りますが、メディケアなどの公的支払者はその金額の一部の小切手を切ります。

医療費は必ずしもそれほど複雑ではありませんでした。 20 世紀のほとんどの期間、病院は料金を実際の医療提供コストに合わせて調整してきました。 民間保険会社は政府が資金提供するプログラムと同様の料金を支払った。

しかし、1997 年に均衡予算法が制定され、すべての支払者の計算方法が変わりました。 医療支出を削減するため、政府は医師と病院に対するメディケアの支払いを削減した。これは、病院が革新的な対策を通じて治療の効率を高める機会を利用することを期待したためである。

そんなことは起きませんでした。 代わりに、病院のリーダーたちはジグザグに動き始めました。

メディケアからの収入の損失を補うために、病院の指導者たちは雇用主のために毎年不釣り合いなほど料金を値上げしている。 その結果、民間保険会社は現在、同一の手続きに対して政府の2倍の金額を支払っている（ジグ）。

企業がより多くの経済的負担を負い始めると、企業のリーダーたちは、高額な控除対象医療保険制度を通じて、過剰な医療費を従業員に移転しました。 現在、アメリカの労働者の半数以上が、健康保険が適用される前に家族に年間5,000ドルの支払いを義務付けるプランに加入している（ザグ）。

料金を引き下げるために、雇用主や民間保険会社は現在、保険適用ネットワークから高額な病院を除外すると脅している。 これに応じて、入院施設は価格を安定させているが、提供されるすべてのサービス（臨床検査、放射線処置など）ごとに患者の請求書に新たな「施設使用料」を追加している。

これらはどれも革新や進歩を構成するものではありません。 ただジグザグしているだけです。

米国の薬価は 2014 年以来 35% 上昇しており、医薬品は過去 10 年間で最も急速に上昇している医療分野となっています (その上昇率は病院よりもさらに高い)。

昨年8月、バイデン大統領はインフレ抑制法に署名し、メディケアが製薬会社に対して「適正価格の上限」を設けることを初めて認めることになった。 ただし、この法律は2026年まで施行されず、初年度はパートDの医薬品10品目のみが対象となる。 そして、製薬業界に対するこのような控えめなチェックにもかかわらず、大手製薬会社はロビー活動、キャンペーン寄付、法的異議申し立てに数千万ドルを充てて反撃している。 すでに製薬会社は、将来の値下げの可能性を相殺するために数百種類の医薬品の価格を引き上げている。

歴史的に、米国の製薬会社は研究開発 (R&D) に多額の投資を行い、多くの非常に効果的な医薬品の開発につながりました。 これらの特効薬は、患者が感染症と闘い、心臓発作を予防し、癌を治療し、脳卒中のリスクを軽減するのに役立ちました。 しかし、21世紀までに議会は、特許保護期間の延長、消費者直販の医薬品広告の許可、ジェネリック医薬品や競合製薬会社の排除など、製薬大手に利益をもたらすいくつかの法律を可決した。

そのときからジグザグが始まりました。 医薬品の価格が高騰する中、保険会社は薬局給付管理者（PBM）を雇い、製薬会社と直接値下げ交渉を行い、最も高価な医薬品の多くに代わるものを見つけ出しました。 これに応じて、製造業者は PBM にリベートを発行し、PBM はそのお金をポケットに入れ、その見返りに（保険会社や患者にとってより安価な選択肢があった場合でも）多くの高値の医薬品を処方箋に含めました。

費用が上昇し続ける中、保険会社は患者により安価な選択をさせるために、より多くの自己負担金を支払うよう患者に強制した。 製薬会社は患者に自己負担額を賄うためのクーポンを配布することで対応した。 その後、保険会社は、患者が製薬会社のクーポンを使用した場合、免責金額を計上することを拒否した。

こうしたジグザグの結果として、ますます多くのアメリカ人が健康を損なうか、それとも経済的破綻に直面するかの選択を迫られています。

患者にとって、診断検査や治療が保険適用されるかどうか、またその費用がいくらかかるかを把握するのは非常に混乱し、時間がかかります。 いつもこうだったわけではありません。 20世紀のほとんどの間、患者は直接医師の診察を受け、治療を受け、医師の請求額の少額（通常は20％）を支払いました。

何十年もの間、この償還アプローチはうまくいきました。 しかし、複雑な新しい治療法が導入されるにつれて、医師はますます高額な料金を請求するようになりました。 医療費のインフレを抑えるために、一連のジグザグ作戦が始まった。

まず、保険会社は厳格な事前承認要件を設けています。 これに対し、医師らは保険会社との契約を拒否し、突然の請求書を作成したり、保険金を支払わなかった場合には回収業者を自宅に送ると脅したりした。

これに応じて政府が介入し、両社に仲裁を通じて価格紛争を解決するよう強制した。 失われた収益を補うために、プライマリ・ケアの医師は患者にサービス利用の「コンシェルジュ料金」を請求し始めた。 そして専門家らは保険会社に手続きのために高い料金の支払いを強制するためにプライベートエクイティ会社と契約を結んだ。

ジグザグは医療提供の進歩を妨げるだけでなく、医療費の急速な増加を可能にしました。 現在、米国は一人当たり年間 12,914 ドルを支出しており、これは一世帯当たり 20,000 ドルと 30,00 ドルに相当し、平均世帯収入 (70,784 ドル) の 3 分の 1 に相当します。

業界のリーダーがバックミラーを頑固に見つめるのではなく、前向きに進んで行けば、医療をより良く、より手頃な価格にすることができるでしょう。

コストを削減し、品質を向上するには:

医療業界の各部門は、このような改善を進める代わりに、ジグザグに進むことを好み、進歩を遅らせ、患者をイライラさせ、国民の健康を害しています。